专栏癌痛控制的化学疗法上

一、肿瘤化疗在临终关怀中的意义

在一般肿瘤治疗中,化疗药物主要用于治疗晚期肿瘤病人、手术或放疗的辅助治疗以及手术前的辅助化疗。已全身扩散的晚期肿瘤或非实体瘤,不适于手术或放疗等局部治疗手段,化疗往往成为主要的治疗方法。利用化疗可延长生存期,缓解甚至治愈某些肿瘤。一些新型化疗药的问世,更加提高了抗肿瘤的疗效。

但是在临终关怀中,化疗往往只能起到减轻症状的作用,当然也不能排除延缓生命的效果,但仅仅是一个综合作用的结果而已,对于已经确定为临终阶段的病人,要从操作的效果、对病人的实际意义、经济承受能力以及卫生资源的分配等诸多方面予以慎重考虑化疗的问题。尽管对于癌症临终病人来说,化学治疗已经不能延长其生存时间,但是对于消除或缓解其癌性疼痛以及其他肿瘤压迫症状来说,仍有着其他疗法不可替代的作用,仍然是临终癌症病人综合舒缓疗护的重要方法之一。

二、化疗药物的分类

化疗药物依其生化性质可分为五大类：①烷基化合物如环磷酰胺；②抗代谢药物如氨甲蝶呤、5-氟脲嘧啶；②植物生物碱如长春新碱；④抗有丝分裂的抗生素如放线菌素D、丝裂霉素、阿霉素及鬼臼乙叉苷；⑤其他各种化合物如氮烯咪唑胺、顺铂及甲基咪苄肼等。有许多激素也有细胞毒作用和抑制细胞生长繁殖作用。化疗药物也可用于控制癌痛。

不同的癌瘤对化疗的反应不同,化疗后1至3个月内肿瘤完全消失称完全反应率,消失50%以上称部分反应率。完全反应率的肿瘤包括非何杰金氏淋巴瘤、睾丸肿瘤、卵巢肿瘤、乳癌和小细胞肺癌等,这些肿瘤引起的癌痛也均可用化疗缓解。尤其是当局部缓和性放疗无法缓解的多部位疼痛,可考虑化疗。但选用化疗时应权衡其全身毒性作用与治疗作用的关系。

三、各种癌痛的化疗

（一）乳癌转移癌痛的化疗　环磷酰胺、5-氟脲嘧啶和阿霉素单次化疗其客观反应率为12%～50%,其对骨转移的癌痛止痛效果不如对软组织转移的癌痛的疗效。而化疗复合应用客观反应率较高(50%～80%),约有40%～90%的止痛疗效。

（二）多发性骨髓瘤癌痛的化疗　该病是所有恶性病中疼痛最严重的一种,丙苯氨酸氮芥和强的松龙化疗反应率可达60%。

（三）淋巴瘤扩散癌痛的化疗　当淋巴瘤已扩散则化疗是其适应症,疼痛也可随之缓解。

（四）肺癌癌痛的化疗　近年来对小细胞肺癌的化疗经验增多,化疗反应率70%左右,若复合用药反应率可高达90%,其中包括癌痛的止痛效果。所用化疗药物包括环磷酰胺、长春新碱、氨甲喋呤、阿霉素、鬼臼乙叉苷、顺铂、甲基苄肼和罗氮芥等。

（五）睾丸肿瘤癌痛的化疗　睾丸畸胎瘤应用复合化疗后,其症状和预后均有改善。所用药物有顺铂、长春新碱和博莱霉素等,完全反应率超过70%,但中毒反应也重。治疗过程中有发生致死性并发症的可能,因此不主张单纯用化疗来控制其疼痛。

（六）卵巢肿瘤癌痛的化疗　晚期卵巢癌常有腹水,因而出现腹胀和疼痛,用苯丁酸氮芥(瘤可宁)、噻替哌和苯丙氨酸氯芥等可以延缓症状,延长存活期。

四、肿瘤化疗的给药方法

化疗药物的给药途径包括口服、皮下注射、肌肉注射与静脉注射等,可以依据药物的代谢和吸收特点选择合适的给药途径。静脉注射吸收最快,易为临终病人接受。药物静脉推注可在2～3次循环内均匀分布于血浆,皮下或肌肉注射后15min可完全吸收,而口服吸收则个体差异较大。为提高化疗药物在肿瘤局部的浓度,特别是使用剂量与疗效密切相关的药物时,可以动脉给药(动脉插管灌注)或腔内用药(腹腔、胸腔和蛛网膜下腔)。如果以脂质体为载体或与单克隆抗体结合,会使化疗药更多进入肿瘤组织并减少对正常组织的损伤。

（一）静脉给药

1.静脉给药的方法　正确选择进针部位,严格无菌操作。针头宜用6.5～7号针头,先用生理盐水或葡萄糖水注射,待确保针头在血管内,推入(或输入)化疗药。推完(或输完)后再用生理盐水冲注。化疗药物均应现配现用,对血管刺激性大的药物应注意稀释浓度和充分摇匀。注意药物之间配伍禁忌,一瓶内加药种类小于3种,浓度不宜过高,注意滴速的调节。静滴时若需静推其他药物,除注意配伍禁忌外,用药以等渗液稀释为佳。滴注两种以上化疗药的时候,两种药物之间最好用生理盐水冲管。对于刺激大的药物,用生理盐水冲注后再拔针。

2.输注静脉的保护　化疗药物对静脉有刺激作用,化疗时必须注意对静脉的保护。首先要遵循先远端后近端、先浅后深、先手后足、先难后易的原则,尽量从末梢静脉处开始有计划更换、交替使用,以延长血管使用寿命。在关节处静脉输注药物时要注意固定关节,以免因活动而致药液溢出。临终病人长期输液,静脉穿刺次数多,易引起静脉炎。可用静脉留置针有计划地利用和保护静脉,减少病人穿刺的痛苦。反复注射药物者可采用三通活栓。

3.熟悉药物的性能与特点　使用化疗药物时应熟悉各类药物的性能和特点,以利于发挥药效,减少不良反应。例如顺氯氨铂应在生理盐水或葡萄糖盐水中溶解；环磷酰胺虽不易溶解,但不能因此而加温促使溶解,因其在大于37℃温度下即失去活性；阿霉素、柔红霉素(DNR)、氨甲蝶呤等化疗药物注射时需避光,注射时瓶外要用黑布遮盖。博来霉素、门冬酰胺酶有过敏反应,应在过敏试验阴性后方可注射。

（二）中心静脉插管给药　临终癌症病人的化疗疗程较长,长期从表浅静脉穿刺输液,往往易使静脉萎缩变细、脆性增加、弹性下降、难以穿刺,容易引起化疗药物的渗漏而导致局部组织损伤坏死。因此中心静脉插管为肿瘤化疗特别是大剂量化疗开辟了一条既行之有效又安全可靠的重要途径。

1.静脉和导管的选择　中心静脉插管可选择颈外静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉等。一般认为锁骨下静脉的插管成功率最高,留管时间最长,故临床上最为常用。常用的静脉导管有三腔导管、双腔导管、单腔导管和自制的硅胶管。

2.锁骨下静脉插管给药

(1)插管部位　首选右侧锁骨下静脉,因右侧头臂静脉与上腔静脉之间的角度为28°,左侧为47°,安置导管时右侧比左侧顺利。另外左侧有胸导管经过,而且当肿瘤淋巴管转移时多播及左侧,故临床上穿刺置管时,首先考虑在右侧锁骨下静脉进行。

(2)注意事项　首先要预防感染,可以隔日换药一次,定期对插管处皮肤、导管口作细菌培养。其次要预防堵塞,每日用肝素50U/5mL冲导管,输液结束后用肝素U/mL封管,若遇导管部分阻塞可用1～2倍浓度的肝素封管液封注3～4h后反复抽吸即可通畅,注意切忌将导管内血栓推入体内。第三要预防脱落,换药时导管留出一定长度用胶布固定,导管接头处用线绳固定,实践证明线绳固定法安全可靠。最后应预防气栓,在操作前排尽空气,导管接头固定牢靠,输液中及时更换液体。

（三）鞘内注射　化疗药物除脂溶性者外均不易透过血脑屏障进入中枢神经系统,因此水溶性药物必须鞘内注射。现在有人认为中枢神经系统肿瘤内血管供应十分丰富,全身给药虽不能进入正常神经组织,但能进入肿瘤；尽管如此,鞘内注射仍是一种经常使用的给药途径。

1.鞘内注射方法　病人取侧卧位,使背部与床面垂直,选腰4～5间隙局麻后穿刺,见有脑脊液流出后测压,放脑脊液少许,缓慢注入稀释的药物。每次注入药量不宜过大,注药缓慢,切忌过浓过速注入。恰当选择鞘内注射间歇期,以5～7d为宜。注药后病人去枕平卧6h,以防低颅压性头痛和其他并发症。每15～30min检查生命体征,如病人出现头痛、呕吐、心慌、呼吸困难等应立即处理。

2.注意事项　个别病人会发生化学性蛛网膜炎,出现共济失调、瘫痪等表现,可能为化疗药对中枢神经系统的毒性作用所致,应向病人详尽地解释。另外相当多的病人有颅内高压,在鞘内注射前必须观察有无头痛、呕吐症状,必要时应在腰穿前予以脱水处理;腰穿测压发现脑脊液压力过高,则应慎放脑脊液,注入药量亦不能多。对于意识或精神障碍、癫痫发作频繁等合作差的病人不宜使用此法。

（四）腹腔内给药

1.作用原理和适应症　腹腔给药后药物可以经内脏腹膜、肠系膜和网膜进入门静脉,或者经壁层腹膜和淋巴系统到达体循环。与静脉给药相比,腹腔内给药不仅在腹腔内保持高浓度药物,而且能减少全身毒性。大多数化疗药物经腹腔给药后,在肿瘤中的浓度比静脉给药后的浓度高10～倍。适应症方面常用于对小卵巢上皮样癌和胃肠道肿瘤的化疗,也可用于术前腹水的控制。腹腔内化疗和静脉化疗联合使用,还可防治肿瘤的腹腔内转移和腹腔外转移。

2.腹腔内给药方法　腹腔内给药方法有单点穿刺法、留置尼龙管法以及Tenckhoff硅胶透析管和port-A装置的使用。单点穿刺容易感染,病人也不易接受,现已逐步抛弃不用。留置尼龙管法是目前国内常用方法,可保留1～2个月。经Tenckhoff硅胶透析管输注药液,优点可使大量液体短时间进入腹腔,并可放置数月,但因导管有一段在体外,病人难以接受,且可造成感染。port-A装置是由一个圆锥形不锈钢外壳内装硅胶橡皮隔膜封闭外口的阀门连接一个硅胶管组成,这种导管可长期佩带不易发生感染,是目前较受欢迎的一种。

3.注意事项　化疗时为了保证液体的广泛分布,应将化疗药物溶于mL液体(并预先加温到37℃)输入腹腔。液体可装在透析袋中,在30～45min内快速输入腹腔以使药物尽快与腹腔广泛接触。输液结束后药液应在腹内滞留一定时间,在第1h内病人每隔10～15min变换体位1次,使药液广泛分布在腹腔中；排液时也需病人变换体位。为防止导管装置阻塞,在化疗间歇期每隔10～15d,需向导管注入肝素U。若导管周围有纤维鞘包裹致液体流出障碍,可用负压吸引、病人作Valsalve动作或生理盐水冲洗导管等方法解决。

4.不良反应及其处置　不良反应可有腹内压增加引起的潜在性呼吸功能不全、化学性腹膜炎和导管移位等不适、液体入出不平衡引起的水和电解质平衡紊乱,以及病人潜在性体型和性功能改变等。还可以发生导管阻塞、感染性腹痛、肠穿孔、肠出血及肠梗阻等并发症。对于不良反应可给予病人半卧位、定期翻身、必要时吸氧、经常检查导管有无移位漏液、定期作电解质的测定以及教育病人保持自信等方式加以预防和处置。对于并发症除了密切观察、仔细护理外,应积极对症处理。

（五）动脉灌注药物

1.作用原理和应用　经动脉插管向肿瘤的主要供血动脉内注入化疗药物,使肿瘤内药物浓度远远高于静脉给药后的浓度,将明显提高疗效、减少不良反应,已成为肿瘤介入治疗的重要手段。动脉内灌注药物常用于治疗肝癌、肺癌,也用于治疗头颈部肿瘤、胃癌、胆管肿瘤、胰腺癌、盆腔肿瘤和四肢恶性肿瘤。既适于不能手术的肿瘤,也适于术后治疗,还可术前使用缩小瘤体以便于手术。

2.动脉灌注方法　常用Seldinger经皮穿刺动脉插管法,用于穿刺的动脉主要是股动脉或腋动脉。若为一次性大剂量灌注以股动脉为宜,若需保留导管进行连续灌注,为便于病人活动,以腋动脉为好。动脉灌注尽可能使导管头接近肿瘤供血区域以提高疗效、减少并发症和不良反应。如肺癌治疗要插入支气管动脉,肝癌治疗要插到肝固有动脉甚至其右支或左支,盆腔肿瘤要插入髂内动脉,胃癌治疗要插入胃十二指肠动脉或胃左动脉等。

3.注意事项　一次性大剂量灌注后,即拔管加压穿刺部位,让病人平卧24h,以防穿刺部位出血和血肿形成。因为动脉化疗后常出现恶心、呕吐、纳差等消化道反应,出现胃炎或胃溃疡、肝功能损害和肾功能损害甚至骨髓抑制等并发症,所以应在整个治疗过程中密切观察、定期检查,一旦发现则予有效的治疗和护理。另外还可以因为插管发生动脉内膜损伤、动脉夹层、动脉狭窄或阻塞以及动脉瘤形成等并发症,因而在插管过程中要正确使用导引钢丝、导管,操作轻柔,切忌粗心。

（六）其他

1.肌肉注射　适于对组织无刺激性的药物。如三尖杉注射液宜深部肌肉注射,便于药物吸收。如肌注油类制剂,因吸收差,应制定计划,轮换注射部位,避免臀部形成硬结。

2.口服药　须装入胶囊或制成肠溶剂,以减轻药物对胃黏膜的刺激,并防止药物被胃酸破坏。甲氧氮芥(3P)或抗瘤氨酸(合-14)或氯-甲酰溶肉瘤素宜睡前给药,并与非那根和碳酸氢钠同服。口服环己亚硝脲(CCNU),夜间给药反应小,药物应放冰箱保存。

（摘自《临终关怀》第十八章《临终癌痛控制的特殊方法》第二节）

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孟宪武，年天津市生人，天津医科大学临终关怀研究中心副主任、副研究员，中国心理卫生协会临终关怀专业委员会副主任委员兼秘书长、《临终关怀杂志》常务副主编。曾从事过内科、外科等医学临床诊疗工作，现主要从事临终关怀学、医学伦理学和人类死亡学的研究、教学和临床工作。代表著作有《安乐死之辩证观》、《人类死亡学论纲》、《话说临终关怀》、《中国临终关怀研究》等，主编或合写专著18部，发表论文50余篇，在中国临终关怀学和医学伦理学领域中有一定的影响。